第11章 調解結果(1/2)
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關于魏淑芬死亡的醫療糾紛,調查論證會在契墟醫院的小會議室進行。
參加鑒定論證會的有市監察局行風監督室的呂科長,衛生局醫務科的門科長,公安局的警察米蘭,還有契墟醫院的柳如茵,市二院、利民醫院和惠民醫院的專家。
大頭陪吳波來了,大頭見到公安局的警察米蘭,向漂亮的女警介紹說:“這位就是我師傅吳波。”
米蘭見到吳波:“我聽你徒弟說過,你拳腳很厲害?”
吳波笑笑,沒有吱聲。這種時候,他沒有心情談這個。
“原來牛二扁醫鬧,他老娘死亡,是你出的醫療事故?”米蘭又問。
吳波點點頭。
姜麗,還有孫云護士和郝春護士,還有患者家屬做為證人,都在另室等待。
米蘭進了小會議室。
衛生局的門科長主持會議,他先請柳主任介紹一下事情的大致過程。
柳如茵主任說,患者魏淑芬患急性腎結石并發腎炎入院,經ct掃瞄,主治醫師又發現有腦梗,為了改善微循環,使用‘栓梗通’進行靜脈輸液,每晚都是點一瓶500毫升。老太太死亡后,經過現場查驗,發現那個晚上魏淑芬患者,應點500毫升,實際點了一千毫升,‘栓梗通’劑量加大一倍,使病情加重,患者血壓急劇升高,導至死亡事故……
柳主任叫來當晚值班的姜麗,姜麗哭泣著說:當晚她給魏淑芬患者進行靜脈輸液,使用‘栓梗通’,本應點一瓶500毫升,可是實際上點了兩瓶,一千毫升,‘栓梗通’
為什么劑量大了一倍?
是我當時工作馬虎,不知怎么回事,就點了一千毫升……姜麗手捂著臉,哭泣著說。
會議休息時,米蘭帶人實地查看了醫院泌尿外科護士站的位置。
米蘭分析,“有沒有其他人在護士站沒人時,進去搞鬼的可能?”
米半讓人叫來當晚值班的郝月,她問郝月:“那天晚上,你們有沒有看到,除了當班護士,有沒有其它人進入護士站?”
郝月想了一下,說:“我沒有看見。”
米蘭又單獨詢問孫云護士。
孫云護士來了,米蘭問她:“當晚10點半多鐘,你看沒看到,有人進入護士站?”
孫護士用肯定的語氣說:“我沒有看到有人進入護士站——”
“那你為什么在事故發生后,有人說你說過你看到了一個人影,從護士站出來?”米蘭追問道。
“我那確實是幻覺,我睡得迷糊了,象是在做夢似的……”孫護士說。
米蘭又去保衛科主機室,親自查看了醫院當晚的監控錄象。
泌尿外科住院部走廊盡頭的那個攝象頭,當晚因為故障,保衛科的主機也沒有留下有價值的影象。
調查論證接著進行。
門科長說:“下面,大家討論一下,如果發生用藥錯誤,會有幾種可能?”
利民醫院的專家說:我國每年20萬人因為用藥錯誤而死亡,臨床工作中,藥物治療,涉及多個部門、多個環節。任何一項藥物治療醫囑均需要多人完成包括處方、準備與分發、實施、監測等十多個具體步驟。就是為了避免遺漏給藥、劑量錯誤、濃度錯誤、藥物錯誤、劑型錯誤等。
市二院的專家分析說,給藥錯誤,在護士這個環節發生的機率較多,比如護士工作繁重,工作壓力大,值夜班疲勞,或者專業知識不嫻熟,不負責任,用藥錯誤發生的原因有藥名混淆,轉抄錯誤、還有因字跡不清、藥品包裝的外觀與其他藥的外觀相似,于是弄混淆了……
惠民醫院的專家發言說:“我市有的醫院發生過,患者腰疼點滴其中加甲氨蝶呤失去造血功能貧血2月后死,還有一例,一位老人患的是肺癌,高壓60低壓40,要靜點異舒吉,結果護士錯點治冠心病的降壓藥致死……魏淑芬因用藥錯誤而致死亡的這個案例,我覺得,護士因為疲勞,工作壓力大,導致劑量錯誤,這個可能性比較大。”
姜麗被叫過來了。
站有幾位專家面前,姜麗眼中的淚流下來,說:“我當晚頭腦是清醒的,沒有迷迷糊糊的呀。”
利民醫院的專家說:“還有一種可能,就是主管醫師,在交代醫囑時,交代有誤。”
柳如茵起身,把吳波叫了過來。
吳波做為當事人,敘述當晚事情發生的情況時,吳波語氣沉重地說:“我因為喝了酒過量,工作粗心,在通知護士姜麗時,說牛二扁老媽點一千毫升‘栓梗通’,把所用劑量說錯了。”
門科長臉色凝重地說:“吳大夫,這事非同一般,因為發生了患者死亡的事故,所以,你可不能隨意替人承擔責任,是誰的責任,就是誰的責任……”
“我說的事情,是確實的。”吳波鄭重地說。
大家又議論了一番,最后門科長總結道:“本來我傾向于認為,發生這種錯誤,主要是值班護士姜麗工作壓力大,疲倦所致,既然值班醫師吳波認定,在電話通知時,因粗心大意,發生口誤所致,那這個責任,就由吳波來承擔吧——”
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